PERMENKES RI No. 749a/MENKES/PER/XII/1989

TENTANG REKAM MEDIS

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Pasal ini memberikan pengertian tentang rekam medis, sarana  pelayanan kesehatan, dokter, tenaga kesehatan dan direktur jendral adlah direktur jendral pelayanan medik dan atau direktur jenderal pembinaan kesehatan masyarakat.

BAB II

TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 2

Menjelaskan tentang kewajiban penyelenggara sarana pelayanan kesehatan  untuk membuat rekam medis, baik pelayanan rawat inap maupun rawat inap, hal ini penting karena rekam medis sebagai sumber informasi medis pasien.

Pasal 3

Rekam medis yang disebutkan pada pasal 2 hanya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien, dokter dan tenaga kesehatan sebagai penanggung jawab memegang peranan penting akan kebenaran isi dari rekam medis.

Pasal 4

Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan petugas rekam medis ketika pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien, ini dimaksudkan agar apa yang telah dilakukan terhadap pasien tertulis dengan segera tanpa mengalami penundaan yang bisa memungkinkan akan mengalami ketidak akuratan data.

Pasal 5

Isi  dari rekam medis harsu dapat  dipertanggungjawabkan oleh pihak yang bertugas mengisinya, maka setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanda tangan dan nama terang dari petugas yang memberiakan pelayanan atau tindakan medis.

Pasal 6

Bila ada kesalahan dalam pencatatan isi rekam medis maka untuk pembetulan dilakukan dengan tidak menghapus tulisan yang salah itu tapi cukup dengan menggaris tulisan yang salah dengan garis lurus tepat ditulisan yang salah, selanjutnya baru dilakukan pembetulan dengan ditulis disampingnya, ini bertujuan untuk menghindari penghapusan data secara permanen.

Pasal 7

Rekam medis berisi riwayat penyakit dan pengobatan yang pernah dialami pasien, untuk bisa digunakan sebagai catatan pelayanan yang bisa berkelanjutan maka perlu disimpan dengan baik, namun kadang kala tidak selamanya pasien melakukan pemeriksaan kesehatan, jadi ada waktu tertentu rekam medis pasien tidak aktif, oleh karena itu ditetapkan jangka waktu penyimpanan rekam medis yang telah tidak aktif. Hal ini dimaksudkan agar data-data pasien tidak begitu saja dimusnahkan. Perkecualian untuk kasus-kasus tertentu jangka waktu penyimpanan ditetapkan tersendiri, ini berhubungan dengan pentingnya data-data untuk kasu-kasus yang mungkin berkait dengan rekam medis pasien  dengan riwayat penyakit menular yang perlu diteliti dan kemungkinan dapat digunakan kembali dan sangat penting.

Pasal 8

Setelah rekam medis tergolong rekam medis tidak aktif , yaitu rekam medis yang tidak aktif sampai batas yang telah ditentukan, maka rekam medis dapat dimusnahkan, hal ini untuk efisiensi pengelolaan berkas dan ruang penyimpanan.

Pasal 9

Penyimpanan berkas rekam medis hanya dilakukan oleh petugas yang telah diserahi tugas dan tanggung jawab. Bila dilakukan oleh orang yang bukan bertugas melakukan penyimpanan rekam medis dimungkinkan dapat megalami kerusakan dan hilang.

BAB III

PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN

Pasal 10

Pasal ini menjelaskan siapa yang memiliki berkas rekam medis dan siapa yang memiliki isi yang terkandung dalam rekam medis. Pemilik berkas rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan, sedangkan pemilik isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien.

Pasal 11

Kerahasiaan berkas rekam medis adalah hal penting, oleh karena itu rekama medis harus benar-benar dijaga kerahasiaanya, dari orang-orang yang tidak bertanggung jawab.

Pasal 12

Karena isi rekam medis yang bersifat rahasia maka hanya seizin tertulis pasien isi informasi rekam medis dapat dipaparkan. Perkecualian sesuai kepentingan pemaparan informasi rekam medis untuk kepentingan yang berkait dengan peradilan dan kepolisian , riset dan pendidikan atau kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan yang berlaku pemaparan rekam medis bisa dilakukan tanpa seizin pasien tapi dengan diketahui oleh pimpinan pelayanan kesehatan.

Pasal 13

Mengingat peranan rekam medis yang sangat penting, maka perlu dijaga denagn baik dari kerusakan baik secara tidak sengaja ataupun sengaja oleh orang yang tidak bertanggung jawab. Tanggung jawab tertinggi pada pimpinan pelayanan kesehatan.

Pasal 14

Menjelaskan beberapa kegunaan dari reka medis yaitu digunakan sebagai:

– dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

– bahan pembuktian dalam perkara hukum

– bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan

– dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

– bahan untuk menyiapkan  statistik kesehatan

BAB IV

ISI REKAM MEDIS

Pasal 15

Minimal pada sarana pelayanan rawat jalan , rekam medis harus memuat : identitas, anamnese dan tindakan atau pengobatan. Hal ini bukan berarti data lain tidak diperlu dimuat dalam rekam medis  rawat jalan, namun disini diharapkan bahwa sarana pelayanan kesehatan yang minimal sekalipun fasilitasnya tetap melakukan penyelenggaraan rekam medis minimal memuat data diatas, agar kegunaan rekam medis digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatan yang lebih baik.

Pasal 16

Pelayanan rawat inap memerlukan data yang lebih lengkap, maka ditentukan data minimal yang harus terkandung dalam rekam medis  agar kebutuhan akan informasi dapat terpenuhi dan kegunaan rekam medis dapat digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatanyang lebih baik, maka harus memuat :

– identitas pasien

– anamnese

– riwayat penyakit

– hasil pemeriksaan laboratorik

– diagnosis

– persetujuan tindakan medik

– tindakan/ pengobatan

– catatan perawat

– catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

–  resume akhir dan evaluasi pengobatan

BAB V

PENGORGANISASIAN

Pasal 17

Karena tidak semua sarana pelayanan kesehatan mempunyai kesamaan dalam spesialisasi pelayanan dan struktur organisasi kerja, maka pengelolaan  rekam medis dilakukan sesuai dengan  tata kerja organisasi sarana pelayanan kesehatan, namun masih  tetap mengacu pada ketentua yang ada.

Pasal 18

Perkembangan zaman  menuntut ketrampilan dan pengentahuan yang terus meningkat, oleh karenanya pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan tehadap petugas rekam medis agar dapat mengikuti perkembangan yang menuntut kopetensi lebih dari petugas rekam medis.

Pasal 19

Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh direktur jenderal agar berjalan secara terkontrol dan bisa dilakukan perbaikan ketika ada pelaksanaan petugas rekam medis yang salah.

BAB VI

SANKSI

Pasal 20

Pelangggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan  sanksi administrative mulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin. Ini untuk menegakan aturan yang sudah dibuat agar pelaksanaan rekam medis bisa berjalan sesuai dengan yang diharapkan, walau semua tindakan memiliki resiko tapi setidaknya dengan adanya aturan yang bisa menjatuhkan sanksi pada yang melanggarnya diharapkan bisa menjadi bahan pegangan dan ingatan untuk menghindari resiko kesalahan.

BAB VII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 21

Semua sarana pelayana kesehatan harus menyesuaikan diri dengan ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini paling lama 1 (satu), sejak berlakunya peraturan ini. Maksudnya bahwa semua sarana pelayanan kesehatan harus dapat menyesuaiakan diri dengan dengan peraturan ini yang berlaku dalam penyelenggaraan rekam medis ditempat masing-masing.

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 22

Hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh direktur jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Maksudnya untuk hal-hal teknis yang mungkin muncul dilapangan yang masih belum termuat dalam peraturan ini bisa dibuat dengan ditetapkan oleh direktur jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.

Pasal 23

Peraturan menteri kesehatan ini berlaku semenjak tanggal ditetapkan oleh pemerintah dengan memberikan penjelasan yang tegas peraturan ini resmi diberlakukan sejak tanggal ditetapkan.

Demikian deskripsi dari sudut pandang saya mengenai PERMENKES RI NO. 749a/MENKES/PER/XII/1989 Tentang Rekam Medis/ Medical Record

http://www.ranocenter.net